Onderzoek zorg en ondersteuning aan Donny M
In juni 2022 wordt de 9-jarige Gino ontvoerd, seksueel misbruikt en vermoord. Dader Donny M heeft in de tijd hieraan voorafgaand zorg en ondersteuning gekregen van 14 organisaties in het straf-. zorg- en sociaal domein. Toezicht Sociaal Domein (TSD) onderzocht hoe deze zorg en ondersteuning verliep en keek naar wat beter had gekund.
Conclusie
TSD concludeerde dat de zorg en ondersteuning aan Donny M. niet altijd passend is geweest. Hoewel partijen meestal volgens richtlijnen en afspraken werkten, had het toch beter gekund. De verbeterpunten zitten vooral in de onderlinge samenwerking en afstemming tussen partijen in het straf-, zorg- en sociaal domein. Het gaat onder andere om regievoering, overdracht en nazorg. Maar ook als deze partijen anders hadden gehandeld, is het niet zeker of gebeurtenissen voorkomen hadden kunnen worden.
Leer- en verbeterpunten
Uit het onderzoek blijkt dat een aantal partijen zich vooral richtten op de eigen taken. Informatie is niet goed overdragen aan elkaar en onderling is niet altijd goed samengewerkt. De regie op de gezamenlijke zorg en ondersteuning is onvoldoende gepakt of geregeld. En er was niet altijd een goede overdracht en nazorg.
Zo ontstond bij de eerste overdracht het beeld bij de zorg- en hulpverleners dat het risico op herhaling van een zedendelict laag was. Dit lage recidiverisico werd verschillende malen in de keten overgenomen en herhaald. Belangrijke voorwaarden en kennis over de waarde van deze risico-inschatting raakten steeds meer op de achtergrond.
Verder zijn in gedragingen van M. onderliggende patronen onvoldoende herkend. Deze tekortkomingen hebben elkaar op een aantal momenten versterkt.
Maatregelen na het onderzoek
- Patroonherkenning: Er zijn inmiddels stappen hierin gezet. Zo komt er een vast meldpunt bij het gemeentelijke team Zorg & Veiligheid om signalen en incidenten te analyseren. Gemeenten en ketenpartners hebben inmiddels afspraken over informatie-uitwisseling over risico’s en beschermende factoren. Ook over de communicatie hierover zijn er nu afspraken. Er is een regiehouder en er zijn duidelijke escalatieroutes. Het is mogelijk om expertise in te schakelen volgens de nazorgafspraken. Daarnaast namen de individuele aanbieders passende verbetermaatregelen.
- Regievoering: Regio Zuid-Limburg en ketenpartners gaan zorgen voor een uniforme definitie van regievoeren. Als inwoners zelf geen regie kunnen voeren dan wordt een passende ketenpartner gevonden om dat te doen. De regierol binnen de forensische zorg is belegd bij de (jeugd)reclassering. Bij de overstap naar niet-forensische zorg, wordt het gemeentelijke team Zorg & Veiligheid de vervangende regievoerder.
- Overdracht en nazorg: Bij de overdracht na verblijf in een forensische organisatie blijft de kliniek betrokken bij het (jeugd)reclasseringstoezicht. Daarnaast is een time-outopname in de kliniek mogelijk in geval van (dreigende) terugval. Bovendien hebben de individuele aanbieders passende verbetermaatregelen genomen.
Landelijke aandachtspunten
Uit het onderzoek naar de zorg en ondersteuning aan Donny M. kwam ook een aantal overkoepelende aandachtspunten naar voren. Deze heeft TSD besproken met de ministeries van Justitie en Veiligheid (JenV) en van Volksgezondheid, Welzijn en Sport (VWS). Deze landelijke aandachtspunten zijn:
- Monitoring na forensisch traject: het is belangrijk dat organisaties samenwerken om cliënten die uit de forensische zorg komen beter verder te kunnen helpen.
- Beschikbaarheid beschermd wonen: blijf oog houden voor (jong)volwassenen met zwaardere problematiek die een passende beschermde woonplek nodig hebben.
- Bemoeizorg: kijk naar mogelijkheden om eerder bemoeizorg in te zetten. Bemoeizorg is een vorm van hulpverlening voor mensen die zelf geen hulp vragen. Start niet pas met bemoeizorg als alle hulpverlening is gestopt en iemand (weer) overlast veroorzaakt.
- Informatie delen: het is belangrijk dat de Wet aanpak meervoudige problematiek in het sociaal domein (Wams) zo snel mogelijk wordt behandeld in de Tweede Kamer.
Over het onderzoek
Het TSD-onderzoek besloeg de periode eind 2017 tot 1 juni 2022. TSD deed het onderzoek samen met de Wmo-toezichthouder van de gemeente Maastricht. Dit om een goed beeld te krijgen van de zorg en ondersteuning aan Donny M. Vanwege zijn eerdere veroordeling voor een zeden- en geweldsdelict in 2017 waren verschillende organisaties en professionals betrokken. Onder andere de forensische jeugdGGZ, jeugdreclassering, gemeente en beschermd wonen.
Na het onderzoek monitorde TSD het verbetertraject van de gemeente Sittard-Geleen en de betrokken partijen in het straf-, zorg- en sociaal domein. Die monitoring is inmiddels afgesloten. TSD heeft vertrouwen dat de zorg en ondersteuning aan jongvolwassenen met een justitieel (zeden)verleden in Zuid-Limburg voldoende is verbeterd.